出車禍就醫,醫保能報銷嗎?迴應來了!

出車禍就醫,醫保能報銷嗎?迴應來了!

被逆行的摩托車撞倒受傷,到醫院就醫花了不少錢。武漢市民羅女士很不解,明明自己一直都按規定參保繳費,爲何看傷費用醫保不能報銷?

武漢市醫保局迴應:交通事故等存在第三方責任人的情況,應由第三方責任人承擔醫療費用,醫保不予以報銷。

哪些情況醫保不報銷?

根據我國《社會保險法》第三十條規定,“應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的醫療費用,不納入基本醫療保險基金支付範圍”。

舉例來說,在交通事故中,像羅女士遇到的情況,由於交警部門已經認定摩托車司機負全責,屬於“應當由第三人負擔的”的情況,其醫療費用應由肇事者承擔,醫保基金不予支付。

還有一種情況,參保人在上班途中發生的交通事故,且並非事故責任人的,應該從“工傷保險基金中支付”,醫保基金也不予支付。

交通事故中,有些情形可使用醫保報銷

武漢市醫保局相關負責人介紹,考慮到實際情況,醫療費用依法應當由第三方責任人負擔,第三方責任人不支付或者無法確定第三方責任人的,可以申請醫保基金先行支付,事後有權向第三方責任人追償。

與存在“第三方責任人”的情況相反,如果參保人交通事故中負全部責任,因參保人個人過錯產生傷害所導致的醫療費用,可以使用醫保報銷。

而在交通事故中,如果參保人承擔部分責任,參保人個人承擔責任的那部分,醫療費可以使用醫保報銷。

隱瞞第三方責任人就醫報銷,涉嫌欺詐騙保

據悉,基本醫療保險屬於費用補償型的社會保險,只能用於補償參保人的醫療費用,不能重複報銷,參保人員從第三方責任人處獲得醫療費用賠償,醫保就不再報銷,以確保“不能重複賠償”。

在生活中,千萬不要覺得“反正有醫保兜底,不要讓個人出錢了,就謊稱不小心摔的”。發生交通事故,如果在有第三方責任人的情況下,參保人自行到醫院就醫,隱瞞受傷的真實原因,而讓醫生按照自己意外跌倒等原因進行治療並利用醫保報銷,涉嫌欺詐騙保,是違法行爲。

武漢市醫保局相關負責人提醒,日前出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》,參保人員以騙取醫保基金爲目的,違反相關規定,造成醫保基金損失的,也將受到懲罰。

內容來源:武漢晚報

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