腸易激綜合徵 Irritable Bowel Syndrome

腸易激綜合徵 Irritable Bowel Syndrome

腸易激綜合徵(IBS)的臨牀特徵是反覆發作腹部不適或者腹痛,並至少有下列3項中的2項:排便後緩解、大便次數改變或大便性狀改變。目前病因未知,病理生理機制尚不清。該病依靠臨牀診斷。主要進行對症治療,可行飲食治療,藥物治療包括,抗膽鹼能藥物、5-羥色胺受體激動劑。

腸易激綜合症(IBS)是一種影響大腸的常見疾病。症狀可能因人而異,甚至在同一個人中,IBS症狀也可能逐月變化。大多數患有IBS的人至少有以下兩種症狀:

IBS患者也經常報告胃部咯咯聲或腸鳴音增加。

美國胃腸病學院將IBS定義爲“ 與排便習慣改變相關的腹部不適 ”。

人們一旦開發出IBS,通常就可以長期使用它。

腸易激綜合徵病因仍然未知。實驗室檢查、X線檢查及活檢未見解剖學異常。情感因素、飲食、藥物或者激素可能誘發或者加重消化道症狀。既往觀點認爲腸易激綜合徵爲身心疾病。儘管與心理因素有關,但腸易激綜合徵是由社會心理因素及生理因素共同作用所致。

心理因素

IBS患者常見焦慮,尤其是尋醫就診者。一些患者有焦慮障礙、抑鬱或者軀體化障礙。可見睡眠障礙共存。然而,焦慮及情感衝突並不總是與症狀發生、疾病反覆一致。某些IBS患者可有習得性病態行爲(如,他們通過胃腸道症狀表達情感衝突,通常表現爲腹痛)。評估IBS患者,尤其難治性病例,醫生注意是否有未解決心理事件,包括性侵或軀體虐待的可能性。心理社會因素亦影響IBS預後。

生理因素

多種生理因素似與IBS症狀相關。包括動力改變、內臟痛覺過敏以及多種基因及環境因素。

內臟痛覺高敏感指腸腔正常擴張時敏感性增強;腸內積氣正常,而痛感增強,可能原因爲腦-腸軸神經通路重塑。部分患者(可能佔七分之一)急性胃腸炎後,出現IBS症狀(稱爲感染後IBS)。部分IBS病人可有自主神經功能障礙。但是,許多患者並無器質性問題;即使有,也可能與症狀無關。

便祕和腹瀉 可能分別與結腸轉運過慢或太快有關。某些便祕患者結腸高幅推進性收縮較少,該收縮可將結腸內容物向前推進數段。相反,對於功能性便祕患者,乙狀結腸過度活動可能減慢結腸轉運時間。

餐後腹部不適可能由於過度的胃結腸反射(餐後結腸反射性收縮)、結腸高幅傳輸性收縮、小腸敏感性增加(內臟痛覺過敏)或者上述因素共同作用所致。脂肪攝入可能增加腸壁通透性,加劇髒痛覺敏感。攝入可發酵寡糖、雙糖、單糖、多元醇(統稱FODMAPs)含量高食物後,由於小腸內吸收極少,故其增加結腸蠕動及分泌。

女性激素水平變化可影響腸道功能。月經期間直腸敏感性增加,月經週期的其餘時間則無此情況。性激素對胃腸蠕動影響甚小。小腸細菌過度生長對於IBS發病機制的作用仍存有爭議。

腸易激綜合徵起病於青春期及20歲左右,症狀反覆發作,發作週期並無規律。年齡更大者發病不常見,但並不罕見。症狀極少影響睡眠。食物尤其是脂肪,或壓力可誘發症狀。患者腹部不適症狀各不相同,以下腹不適爲主,持續性或痙攣性疼痛,排便後可緩解。另外,腹部不適與排便次數改變相關(腹瀉型IBS中排便次數增加;便祕型IBS中排便次數減少)以及糞便性狀改變(如,稀便或乾結硬)相關。與排便相關的腹痛或不適可能爲腸道因素所致;而與運動、活動、排尿、月經相關者,通常由其他因素所致。儘管大部分患者症狀相對恆定不變,但腹瀉型與便祕型也並不少見。患者亦可有異常排便症狀(如,排便費力、緊迫感、排便不淨)、黏液便、脹氣或腹脹。許多患者亦有消化不良症狀。腸外表現(如,疲勞感、纖維肌痛、睡眠障礙、慢性頭痛)亦常見。

對IBS的診斷主要基於特徵性排便、疼痛的時間及特點,及體格檢查與常規檢查除外其他疾病。

IBS很難診斷。

大多數人需要三年的時間和至少三位不同的醫生才能被診斷出IBS。診斷困難的部分原因在於IBS的許多不同表現形式,它們是:

此外,IBS的症狀與無數其他情況類似,例如:

在可以明確診斷IBS之前,需要排除大多數這些情況。

疾病的嚴重程度因人而異。有些人會出現反覆出現的症狀,並且會感到輕微的不適。其他人每天都有嚴重的腸道問題,IBS會影響他們的工作,睡眠和享受生活的能力。此外,症狀可能會隨着時間而改變。一個人可能在數週內出現嚴重症狀,然後幾個月甚至幾年都感覺良好。

大多數人從未治癒過IBS。但是,IBS患者的結腸癌風險沒有增加。如果您由於排便習慣的改變而持續感到腹部不適,請去看醫生。沒有針對IBS的測試。如果您有典型症狀,並且已經過其他可能引起類似症狀的疾病測試,則醫生將診斷IBS。

報警症狀無論發病初期或診斷後任何時間,若出現下列報警症狀應進行更加深入的檢查:

鑑別診斷因IBS患者可能發展爲器質性病變,故病程中患者若出現警報症狀或明顯不同症狀,應進行相應檢查。可能與IBS混淆的常見疾病包括:

然而,結腸憩室若無炎症不會引起症狀,不能以此作爲病因解釋。

炎症性腸病年齡分佈呈雙峯狀,因此年輕及高齡患者中均需考慮診斷。> 60歲伴急性症狀患者, 應考慮缺血性結腸炎 。便祕患者若無解剖結構異常,應評估是否有甲減和甲狀旁腺功能亢進。若患者症狀提示吸收不良,需考慮熱帶口炎性腹瀉、乳糜瀉及Whipple病。對排便困難者,排便障礙性疾病可能是造成便祕的一大原因。

腹瀉罕見病因包括: 甲狀腺功能亢進、甲狀腺髓樣癌、類癌綜合徵、 胃泌素瘤及 血管活性腸肽瘤。但血管活性腸肽(VIP)、降鈣素或胃液素所致分泌性腹瀉,排便量通常>1000 mL/日。

經驗與提示

病史應特別關注疼痛性質、排便習慣、家庭關係、用藥史及飲食史。同樣重要的是患者總體情緒狀態、對自身問題的認識以及生活質量。病人與醫生之間的溝通質量是進行有效診治的關鍵。羅馬標準基於症狀出發,爲IBS診斷標準。根據羅馬標準,腹痛或腹部不適在最近三月內每月至少有3天出現, 並且滿足下列標準中≥ 2項:

體格檢查患者一般情況可。腹部觸診可有壓痛,尤其是左下腹,有時可觸及乙狀結腸,伴壓痛。所有患者均需行直腸指檢及糞便隱血檢查。對於女性患者,盆腔檢查有助除外卵巢腫瘤、囊腫或者子宮內膜異位症,上述疾病可有類似IBS症狀。

檢查若患者無報警症狀:如,直腸出血、體重下降、發熱或者提示其他疾病的臨牀表現,可根據羅馬標準做出IBS診斷。很多IBS患者接受過度檢查;然而,應進行下列檢查:血常規、血生化(包括肝功能)、血沉、糞便蟲卵及寄生蟲檢查(以腹瀉爲主要症狀的患者)、TSH及血鈣(以便祕爲主症狀的患者)、乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查。行纖維乙狀結腸鏡檢查時,內鏡進入及空氣注入常引發腸痙攣及疼痛。IBS患者腸道黏膜及血管形態通常正常。若患者年齡 >50歲,伴大便習慣改變,尤其既往無IBS症狀,應行結腸鏡檢查以排除結腸息肉及腫瘤。慢性腹瀉患者,尤其老年婦女,行粘膜活檢除外鏡下結腸炎可能。僅當有其他客觀異常表現時,進行額外檢查(如,超聲、CT、鋇劑灌腸、胃鏡、小腸X線攝片)。考慮爲脂肪瀉時,行糞便脂肪含量測定。對疑似吸收不良者,推薦行乳糜瀉相關檢查及小腸X線攝片。相應情況下,需考慮行碳水化合物不耐受試驗或小腸細菌過度生長試驗。

併發疾病隨後IBS患者可能罹患其他消化道疾病,因此醫生不能忽視患者的主訴。症狀的改變(如,部位、類型、疼痛強度、排便習慣、便祕及腹瀉)或出現新症狀或主訴(如,夜間腹瀉),可能提示其他疾病。若有下列症狀,需進一步檢查:鮮血便、體重下降、劇烈腹痛或異常腹脹、脂肪瀉或者糞便惡臭、發熱或寒戰、持續嘔吐、嘔血、症狀影響睡眠(由於疼痛、排便而醒來)及症狀持續加重。>40歲患者較年輕人更容易併發器質性疾病。

治療主要針對特定症狀。有效的治療關係對於有效控制IBS至關重要。需鼓勵患者表述症狀、對此理解及就診原因(如,對於嚴重疾病的恐懼)。對患者進行相應宣教(如,正常的腸道生理,腸道對壓力及食物高敏感性);完善相關檢查若無陽性發現,應寬慰患者目前並無嚴重或危及生命疾病。設定合適的治療目標(如,對正常病程或變化的預期、藥物副作用、恰當的醫患關係)。

最後,患者積極參與治療有助恢復。若上述方法取得成功,可增強患者依從性、建立更良性醫患關係,促使最爲被動患者動用應對資源。需要識別、評估及處理患者的心理壓力、焦慮或者情緒障礙。定期鍛鍊有助減輕壓力、恢復腸道功能,尤其對於便祕患者。

飲食變化可以極大地改善某些人的症狀;但是,可能要花很長時間才能發現什麼對您有效以及使症狀惡化。

一些常見的IBS觸發食物包括:

IBS的治療取決於主要症狀,但可能包括:

詢問您的醫生哪種IBS治療最適合您。

飲食

總體而言,應遵循合理膳食。忌暴飲暴食,應細嚼慢嚥。腹脹、脹氣患者應減少攝入:豆類、捲心菜及其他含有可發酵碳水化合物食物。減少甜味劑的攝入,可減輕脹氣、腹脹、腹瀉——甜味劑包括:山梨醇、甘露醇、果糖;上述甜味劑存於天然或加工食品中:蘋果汁及葡萄汁、香蕉、堅果及葡萄乾。而乳糖不耐受者應減少牛奶及乳製品的攝入。低脂飲食可減輕餐後腹部症狀。

補充膳食纖維素可軟化糞便,有助排便。攝入製劑以增加糞便體積(如粗糠,起始劑量爲每次隨餐服用15 mL [1湯勺],同時增加飲水量)。另外,亦可選用車前子親水膠散劑,以兩杯水沖服。然而,過量攝入膳食纖維可致腹脹及腹瀉,故攝入量需因人而異。有時,改用合成纖維製劑(如,甲基纖維素),可緩解腹脹。

藥物治療

(見美國胃腸病學會腸易激綜合徵的綜述 technical review 及指南有關腸易激綜合徵藥物治療 guideline 。)

藥物治療針對主要症狀。抗膽鹼能藥物(如,莨菪鹼0.125 mg,餐前30~60分鐘口服)可用於緩解腸痙攣。

便祕型腸易激綜合徵(IBS-C)患者,予氯離子通道激活劑魯比前列酮8 mcg或24 mcg,po,bid;鳥苷酸環化酶C激動劑利那洛肽145 mcg或290 mcg,po,qd,有助緩解症狀。有關聚乙二醇緩瀉劑用於IBS的研究尚不完善。然而,已證實其可有效治療慢性便祕、用於結腸鏡檢查前的腸道準備,因此常用於IBS-C治療。

對於以腹瀉爲主IBS((IBS-D)患者,可餐前口服苯乙哌啶2.5 mg~5 mg或洛哌丁胺2 mg~4 mg。洛哌丁胺逐漸加量,以緩解腹瀉,同時應避免便祕發生。抗生素利福昔明,已被證明能減輕腹脹及腹痛,並緩解IBS-D患者稀便症狀。利福昔明用於治療IBS-D推薦劑量爲550 mg po tid,療程14日。5-羥色胺(血清素)3(5HT3)受體拮抗劑,阿洛司瓊,有助嚴重IBS-D女性患者,特別其餘藥物治療無效。但是阿洛司瓊會導致缺血性結腸炎,因此在美國屬限制性處方。艾沙度林具混合阿片受體活性,可用於IBS-D的治療。

對於多數病人,三環類抗抑鬱藥(TCAS)有助於緩解腹瀉、腹痛及腹脹。上述藥物下調脊髓及大腦皮質傳入通路活動,從而減輕疼痛。仲胺類TCA(如,去甲替林、去鬱敏)較叔胺類TCA(如,阿米替林、丙咪嗪、多慮平)耐受性好,因其抗膽鹼、抗組胺鎮靜作用及α-腎上腺素的副作用較小。TCA治療需從極小劑量開始(如,去鬱敏10 mg~25 mg 睡前服用一次),據需要及耐受性逐漸加量至100 mg~150 mg qd。

SSRIs類藥物可用於焦慮或情感障礙患者,但研究未顯示IBS患者服用可有顯著益處,反而可能加劇腹瀉。

初步數據表明,某些益生菌(如,嬰兒雙歧桿菌)可減輕IBS症狀,尤其腹脹。益生菌的有益作用非菌種均有,只限於特定菌株。某些芳香油(驅風劑)可鬆弛平滑肌,減輕部分患者痙攣性疼痛。此類製劑中最常用爲薄荷油。

心理治療

認知行爲治療、標準心理療法、催眠療法可有助於IBS患者。

IBS表現爲復發腹部不適或者腹痛,伴下列症狀中至少2項:排便後緩解、排便次數改變(腹瀉或者便祕)、糞便性狀改變。

以下藥物清單在某種程度上與該病狀相關或用於治療該病狀。

Dicyclomine Systemic 雙環胺 Bentyl 苯甲醚

雙環胺可緩解胃和腸肌肉的痙攣。

雙環胺用於治療功能性腸病或腸易激綜合症。

重要信息

這種藥物可能會損害您的思維或反應。如果您開車或做任何需要提醒您注意的事情,請當心。

飲酒會增加二環胺的某些副作用。

避免在運動和炎熱的天氣中過熱或脫水。雙環胺可減少您的出汗,在炎熱的環境中會導致中暑。

如果您有嚴重的副作用,例如意識錯亂,幻覺,異常的思想或行爲,心律快速或不均勻,或者您的排尿量比平時少或根本沒有,請停止使用雙環胺並立即致電醫生。

還有許多其他藥物可以與二環胺相互作用。告訴您的醫生您所使用的所有處方藥和非處方藥。這包括維他命,礦物質,草藥產品以及其他醫生開具的藥物。未經告知醫生,請勿開始使用新藥。隨身攜帶一份您使用的所有藥物的清單,並將該清單顯示給任何治療您的醫生或其他醫療保健提供者。

Hyoscyamine 絲胺鹼

絲胺用於治療許多不同的胃和腸疾病,包括消化性潰瘍和腸易激綜合症。它還可用於控制膀胱,腎臟或消化道的肌肉痙攣,並減少胃酸。

有時使用hycycyamine可以減輕患有帕金森氏病症狀的人的震顫和僵硬的肌肉。

扁胺還用作乾燥劑,以控制流涎過多,流鼻涕或出汗過多。

os胺也可用於本用藥指南中未列出的目的。

重要信息

如果您有排尿問題,胃或腸梗阻,嚴重的潰瘍性結腸炎,青光眼或重症肌無力,則不應使用Hycycyamine 。

以下產品被認爲是腸易激綜合症的替代療法或自然療法。其功效可能尚未經過科學測試,達到與上表所列藥物相同的程度。但是,可能有歷史,文化或軼事證據將其使用與腸易激綜合症的治療聯繫起來。

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