膽囊切除術 Cholecystectomy

膽囊切除術 Cholecystectomy

膽囊切除術是通過手術切除膽囊。膽囊切除術是有症狀膽結石和其他膽囊疾病的常見治療方法。在2011年,膽囊切除術是美國醫院中執行的第8種最常見的手術室程序。膽囊切除術可以通過腹腔鏡,使用攝像機或通過開放式手術技術進行。

手術通常可以成功緩解症狀,但是多達10%的人可能在進行了膽囊切除術後(膽囊切除術後綜合症)後繼續經歷類似的症狀。膽囊切除術的併發症包括膽管損傷,傷口感染,出血,膽結石保留,膿腫形成和膽管狹窄(變窄)。

膽囊解剖

膽結石引起的疼痛和併發症是去除膽囊的最常見原因。爲了治療膽道運動障礙或膽囊癌,也可以切除膽囊。

膽結石很常見,但有50-80%的膽結石患者無症狀,不需要手術。由於其他原因,在腹部成像檢查(例如超聲或CT)中偶然發現了它們的結石。[7]在美國超過2000萬人患有膽結石的人羣中,只有約30%的人最終將需要進行膽囊切除術以緩解症狀(疼痛)或治療併發症。

膽絞痛

當膽結石暫時阻塞引流膽囊的膽管時,就會發生膽絞痛或膽結石引起的疼痛。通常,腹部右上部會感覺到膽絞痛引起的疼痛,這種疼痛是中度至嚴重的,並在結石脫落數小時後自行消失。膽絞痛通常在進餐後發生,膽囊收縮將膽汁推入消化道。首次發生膽絞痛發作後,未來十年內90%以上的人會再次發作。膽絞痛的反覆發作是去除膽囊的最常見原因,每年在美國導致約30萬例膽囊切除術。

急性膽囊炎

由膽汁正常流動中斷引起的膽囊炎或膽囊炎症是膽囊切除術的另一個原因。這是膽結石最常見的併發症;急性膽囊炎的90-95%是由膽結石阻塞膽囊引流引起的。如果堵塞不完全並且結石迅速通過,則該人會患上膽絞痛。如果膽囊被完全阻塞並長時間保留,則該人會發展爲急性膽囊炎。

膽囊炎的疼痛類似於膽絞痛,但持續時間超過6小時,並伴有感染跡象,如發燒,發冷或白細胞計數升高。膽囊炎患者的體格檢查通常也有陽性的墨菲徵兆 -這意味着,當醫生要求患者深呼吸,然後向下推腹部的右上角時,患者應停止吸入因發炎的膽囊承受壓力而痛苦。

5-10%的急性膽囊炎發生在無膽結石的人中,因此被稱爲無結石性膽囊炎。它通常發生在嚴重疾病繼發的膽汁引流異常的人中,例如多器官功能衰竭,嚴重創傷,近期大手術或長期在重症監護病房中的人。

急性膽囊炎反覆發作的人可因膽囊的正常解剖結構改變而發展爲慢性膽囊炎。如果患者持續疼痛,這也可能是膽囊切除術的指徵。

膽管炎和膽結石性胰腺炎

膽管炎和膽結石性胰腺炎是由膽結石病引起的罕見和嚴重的併發症。如果離開膽結石膽囊兩者都可以發生,通過膽囊管,並會卡在膽總管。膽總管排出肝臟和胰腺,在那裏的阻塞會導致胰腺和膽道系統的炎症和感染。儘管對於這兩種情況中的任何一種,膽囊切除術通常都不是直接的治療選擇,但通常建議避免因其他膽結石卡住而引起的反覆發作。

膽囊癌

膽囊癌(也稱爲膽囊癌)是膽囊切除術的罕見指徵。在懷疑患有癌症的情況下,通常會進行開放性膽囊切除術。

肝移植

在成人之間進行活體供體肝移植時,在供體中進行膽囊切除術是因爲膽囊會干擾肝右(外側)葉的去除並阻止受體中膽結石的形成。由於使用了肝臟的左葉,因此在兒科移植中未除去膽囊。

膽囊切除術沒有特定的禁忌症,通常被認爲是低風險的手術。但是,任何不能在全身麻醉下耐受手術的人都不應進行膽囊切除術。可以使用ASA身體狀況分類系統等工具將人們分爲高風險和低風險類別。在此係統中,ASA III,IV和V類的人被認爲膽囊切除術的高風險。通常,這包括非常年老的人和患有並存疾病的人,例如患有門脈高壓的終末期肝病並且血液不能正常凝結。手術的替代方法簡述如下。

所有手術均具有嚴重併發症的風險,包括附近結構的損壞,出血,感染甚至死亡。膽囊切除術的手術死亡率在50歲以下的人羣中約爲0.1%,在50歲以上的人羣中約爲0.5%。[8]死亡的最大風險來自心臟病或肺部疾病等並存的疾病。

膽道損傷

膽囊切除術的嚴重併發症是膽道損傷或膽管損傷。腹腔鏡膽囊切除術比開放手術膽管損傷的風險更高,腹腔鏡病例的膽管損傷發生率爲0.3%至0.5%,開放病例爲0.1%至0.2%。在腹腔鏡膽囊切除術中,約有25-30%的膽道損傷在手術中被發現;其餘的則在術後早期變得明顯。

膽管損壞非常嚴重,因爲它會導致膽汁滲入腹部。膽汁滲漏的體徵和症狀包括術後幾天或通過實驗室研究表明的總膽紅素和鹼性磷酸酶升高引起的腹痛,壓痛,發燒和敗血症跡象。膽漏引起的併發症可能會伴隨一個人多年,並可能導致死亡。膽囊切除術後未如預期恢復的任何患者均應考慮膽漏。大多數膽汁損傷需要由經過膽道重建專門培訓的外科醫生進行修復。如果膽道損傷得到正確治療和修復,則超過90%的患者可以長期成功康復。

可以通過常規使用X射線檢查膽管(術中膽道造影(IOC))來預防和治療膽管損傷。該方法由瑞典SBU 評估,常規使用被認爲可降低未解決的損傷後的受傷風險和發病率,而僅由於較少的輻射暴露而提高癌症發生率。

其他併發症

回顧腹腔鏡膽囊切除術的安全性數據,發現以下併發症最爲常見:

腹腔鏡膽囊切除術後膽管損傷以外的併發症發生率

併發症 患病率

同一項研究發現,腸損傷,敗血症,胰腺炎和深靜脈血栓形成 / 肺栓塞的患病率分別約爲0.15%。

膽囊管殘端的泄漏是一種併發症,腹腔鏡手術比開放性手術更常見,但仍很少見,發生率不到1%。通過引流然後插入膽管支架進行治療。

轉換爲開腹膽囊切除術

專家一致認爲,腹腔鏡病例中的許多膽道損傷是由於難以清楚地看到和識別解剖結構造成的。如果外科醫生在確定解剖結構時遇到問題,則可能需要從腹腔鏡手術改爲開腹膽囊切除術。

圍手術期內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/腹腔鏡內鏡交會(LERV)技術

常規進行術中膽道造影(IOC)時,在膽囊切除術中有10-15%的患者發現CBDS。有幾種治療膽總管結石的策略,但最佳方法和治療時機仍在爭論中。

近年來,已經確立了LERV技術,其中通過順行導絲促進了ERCP進入膽總管,該導絲是在熒光檢查期間術中引入的,並通過膽囊管進入十二指腸,已作爲治療普通肝的替代方法。腹腔鏡膽囊切除術中發現膽管結石。這種技術由Deslandres等人於1993年首次描述。並且在多項研究中,與傳統的ERCP相比,CBD結石清除率高,併發症減少,尤其是ERCP後胰腺炎。這可能歸因於通向膽總管的便利,而對乳頭狀Vateri的操作和創傷程度較小。在Swahn等人的研究中。與傳統的膽管插管相比,採用交會法可將PEP的風險從3.6-2.2%降低。據報道,通過囊性導絲進入十二指腸的成功率超過80%。

術前準備

手術前,通常需要進行全血細胞計數和肝功能檢查。預防性治療可以預防深靜脈血栓形成。預防性抗生素的使用存在爭議。但是,在某些高危人羣中,可以在手術前給予一定劑量以預防感染。可以使用OG或NG管從胃中去除氣體。阿福利導管可被用來清空患者的膀胱。

腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術在腹部使用幾個(通常爲4個)小切口,以允許插入手術口,即直徑約5至10毫米的小圓柱管,將手術器械通過這些手術管置入腹腔。的腹腔鏡,具有攝像機和光源在端部的儀器,照亮腹腔和從腹部內發送一個放大圖像到視頻屏幕,給外科醫生的器官和組織的清晰視圖。的膽囊管和膽囊動脈被識別並解剖,然後結紮用夾子和爲了去除膽囊切割。然後通過其中一個端口取出膽囊。

截至2008年,美國有90%的膽囊切除術是通過腹腔鏡進行的。腹腔鏡手術被認爲比開腹膽囊切除術併發症少,住院時間短,恢復快。

腹腔鏡膽囊切除術後約一個月,一名45歲男性的腹部。手術切口點突出顯示;右上角幾乎看不見。通過肚臍處的切口除去膽囊。人的右下側面有一個第四切口(未顯示),用於引流。所有切口均癒合良好,手術中最明顯的殘留效果是術前脫毛。

單切口

單切口腹腔鏡手術(SILS)或laparoendoscopic單中心手術(少)是其中單個切口是通過由技術肚臍,代替在標準腹腔鏡使用的3-4四個小不同切口。似乎有比傳統的四孔腹腔鏡膽囊切除術的美容益處,並且在術後疼痛和住院時間沒有優勢與標準腹腔鏡程序相比。與傳統的腹腔鏡膽囊切除術相比,SILS對膽管損傷的風險尚無科學共識。

天然孔腔管腔

天然孔腔內鏡手術(NOTES)是一項實驗技術,其中,將腹腔鏡通過天然孔和內切口而不是皮膚切口插入腹腔。[40]這提供了消除可見疤痕的潛力。自2007年以來,通過經胃和經陰道途徑進行了NOTES膽囊切除術。截至2009年,胃腸道泄漏的風險,腹腔的可視化困難和其他技術限制限制了NOTES在膽囊切除術中的進一步採用。

通過腹腔鏡觀察的膽囊切除術的步驟。

開腹膽囊切除術

在開腹膽囊切除術中,在右肋骨籠緣的下方進行約8至12 cm的手術切口,並通常通過電灼術通過該大開口切除膽囊。如果在腹腔鏡膽囊切除術期間出現困難,例如,患者的解剖結構異常,外科醫生無法通過攝像頭充分看清或發現患者患有癌症,通常會進行開腹膽囊切除術。如果患者患有嚴重的膽囊炎,肺氣腫,膽囊瘻和膽結石性腸梗阻,膽管炎,肝硬化或門脈高壓和血液異常。

活檢

取出後,膽囊應送病理檢查,以明確診斷,並尋找任何偶發癌。在大約1%的膽囊切除術中發現了膽囊偶然癌。如果膽囊中存在癌症,通常有必要重新手術以切除部分肝臟和淋巴結,並對它們進行其他癌症檢查。

術後管理

手術後,大多數患者被送往醫院進行常規監測。對於簡單的腹腔鏡膽囊切除術,在適當控制疼痛和噁心後,可以在手術當天出院。高危患者,需要緊急手術的患者和/或接受開腹膽囊切除術的患者通常需要在手術後幾天留在醫院。

在接受膽囊切除術治療單純性膽絞痛的人羣中,有95%的人膽囊切除完全可以緩解症狀。

接受膽囊切除術的人中多達10%會發展爲稱爲膽囊切除術後綜合徵的疾病。症狀通常類似於膽絞痛的疼痛和不適,右上腹部持續疼痛,通常包括胃腸道不適(消化不良)。

膽囊切除術後的某些人可能會出現腹瀉。原因尚不清楚,但推測是由於膽道系統紊亂導致膽汁鹽腸肝循環加速。在迴腸末端,其中,這些鹽通常再吸收腸的部分,變成不堪重負,不吸收的一切,和人的發展腹瀉。大多數情況會在幾周或幾個月內解決,儘管在極少數情況下,這種情況可能會持續數年。它可以用膽固醇來控制。

紅色箭頭指示術後1周的腹腔鏡膽囊切除術切口。3個腹部切口約6mm,而靠近臍部的第四個切口爲18mm,每個切口均用可溶解的縫合線閉合。由於去除Tegaderm敷料引起的皮膚刺激,在每個部位周圍可見輕微炎症。

懷孕

對於孕婦而言,在妊娠的任何三個月內進行腹腔鏡膽囊切除術通常是安全的。建議對有症狀膽結石的婦女進行早期擇期手術,以減少自然流產和早產的風險。如果不進行膽囊切除術,那麼這些婦女中有一半以上會在懷孕期間出現復發症狀,並且幾乎四分之一的婦女會出現併發症,例如急性膽囊炎,需要緊急手術。急性膽囊炎是闌尾切除術後孕婦急腹症的第二常見原因。

瓷膽

瓷性膽囊(PGB),其中膽囊壁顯示了影像學檢查鈣化的情況,以前被認爲是一個原因,切除膽囊,因爲它被認爲患有這種狀況有發展膽囊癌的高風險。但是,最近的研究表明,膽囊癌和瓷器膽囊之間沒有很強的聯繫,僅PGB不足以預防膽囊切除術。

對於不希望手術的人,或者手術收益不會超過風險的人,膽囊切除術有多種選擇。

保守管理

膽絞痛的保守治療涉及“觀察和等待”的方法-治療口服藥物所需的症狀。專家一致認爲,這是患有膽結石但無症狀的人的首選治療方法。保守治療也可能適用於輕度膽絞痛患者,因爲絞痛的疼痛可以通過NSAIDS(例如,酮咯酸)或阿片類藥物來控制。

急性膽囊炎的保守治療包括無需手術即可治療感染。通常僅在手術或以下所列其他干預措施的風險很高的患者中考慮使用該藥物。它包括靜脈注射抗生素和液體治療。

ERCP

ERCP是內窺鏡逆行胰膽管造影術的縮寫,是一種內窺鏡檢查程序,可以通過擴大膽管經常卡住的膽管部分來清除膽結石或防止阻塞。ERCP常用於恢復膽結石性胰腺炎或膽管炎患者的膽總管結石。在此過程中,將內窺鏡或末端帶有攝像頭的細長的細小管穿過嘴巴並穿過喉嚨。醫生將攝像頭穿過胃,進入小腸的第一部分,到達膽管的開口。醫生可以通過內窺鏡將特殊的不透射線的染料注入膽管,以觀察X射線上的結石或其他阻塞。ERCP不需要全身麻醉,可以在手術室外進行。儘管ERCP可以用於清除引起阻塞以允許引流的特定結石,但它不能清除膽囊中的所有結石。因此,這不是絕對的治療方法,患有結石復發併發症的人仍可能需要進行膽囊切除術。

在ERCP中,內窺鏡通過口腔進入,通過胃部進入小腸併到達膽管。

膽囊造口術

膽囊造口術是通過一根小管插入腹壁引流膽囊。通常使用成像掃描的指導來完成操作,以找到合適的位置插入試管。膽囊造口術可用於那些需要立即進行膽囊引流但在全身麻醉下因手術而發生併發症的高風險的人,例如老年人和有合併症的人。通過管子排出膿液和感染的物質可減輕膽囊及其周圍的炎症。這可以是一種救生程序,而無需該人進行急診手術。

該過程確實存在重大風險和併發症-在一項針對接受經皮膽囊造口術治療急性膽囊炎的患者的回顧性研究中,有44%的患者發展爲膽總管結石症(一根或多根結石卡在總膽管中),27%的患者有膽管移位和23%的患者術後膿腫。

對於某些人來說,進行膽囊造口術引流就足夠了,他們以後不需要切除膽囊。對於其他人來說,經皮膽囊造口術可使他們在短期內得到足夠的改善,以便以後可以接受手術。沒有明確的證據表明一種方法對膽囊炎高危手術患者進行膽囊造口術後手術切除是最好的。

這是一張膽管造影照片,即使用造影劑使膽管可見的膽管X射線照片。1-十二指腸。2-膽總管。3-膽囊管。4-肝管。由於手術器械阻塞了膽囊管,因此未見膽囊。

在美國,每年約有60萬人接受膽囊切除術。

在2012年對醫療補助覆蓋且未投保的美國醫院住院期間的一項研究中,膽囊切除術是最常見的手術室程序。

卡爾·蘭根伯 Carl Langenbuch於1882年7月15日在柏林的Lazarus醫院進行了首次成功的膽囊切除術。在此之前,有症狀膽結石的外科治療僅限於膽囊造口術或膽結石切除術。朗根布赫(Langenbuch)開發這項新技術的基本原理源於17世紀對狗的研究,該研究表明膽囊是無關緊要的,在他的同事中醫學觀點認爲膽囊中會形成膽結石。儘管該技術最初引起爭議,但到20世紀,膽囊切除術已確立爲比膽囊造口術更低的死亡率。

腹腔鏡技術

ErichMühe於1985年9月12日在德國伯布林根進行了首次腹腔鏡膽囊切除術。Mühe受到婦產科醫生Kurt Semm於1980年進行的首次腹腔鏡闌尾切除術的啓發,開發了一種用於腹腔鏡膽囊切除術的技術。隨後,他設計了一種光學腹腔鏡,其工作通道足夠大以適合擴張的膽囊。Mühe於1986年向德國外科學會大會介紹了他的技術,聲稱減輕了術後的痛苦並縮短了住院時間。德國外科機構強烈反對他的工作,他很難用英語進行交流。因此,它被忽略了。Mühe的工作在1987年被進一步貶低,當時他被誤殺歸咎於誤解歸因於他的創新技術而導致的誤診。在進一步調查後,他於1990年被免責。他的開拓性工作最終於1992年被德國外科學會大會認可。

Philippe Mouret於1987年3月17日在法國里昂進行了腹腔鏡膽囊切除術。他的技術在法國迅速得到採用和改進。隨後在接下來的三年中將其引入了世界其他地區。受患者歡迎,腹腔鏡技術已變得優於開放手術和膽囊結石的非侵入性治療。

到2013年,腹腔鏡膽囊切除術已取代開放性膽囊切除術,成爲無併發症膽結石和急性膽囊炎患者的首選治療方法。

到2014年,腹腔鏡膽囊切除術已成爲治療有症狀膽結石的金標準。

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