阻生智齒 Impacted wisdom teeth

阻生智齒 Impacted wisdom teeth

智齒受累(阻生智齒)是一種疾病,可防止第三磨牙(智齒)噴入口腔。這可能是由諸如其他牙齒的物理屏障引起的,或者是當牙齒與垂直位置成一定角度時造成的。完全未拔出的智齒通常不會導致任何症狀,儘管有時會發展成囊腫或腫瘤。部分爆發的智齒會發展成蛀牙或冠狀動脈炎。對於某些病理情況,例如不可修復的齲齒或囊腫,建議去除受影響的智齒。

由於牙齒的大小和顎的大小不匹配,智慧牙齒可能會受到影響。受影響的智齒按其撞擊方向,與相鄰牙齒的咬合面的深度相比以及通過牙齦組織或骨骼延伸的牙冠的數量進行分類。受影響的智齒也可以根據症狀和疾病的存在與否進行分類。當部分發育的牙齒可能受到影響時,通常在青春期後期開始篩查智齒的存在。篩查通常包括臨牀檢查以及X射線,例如全景X射線照片。

智齒受到影響的感染可以最初用抗生素,局部清創術或手術去除覆蓋在牙齒上的牙齦進行治療。隨着時間的流逝,這些療法中的大多數往往會失敗,並且患者會復發症狀。複發性冠狀動脈炎最常見的治療方法是拔除智齒。智齒拔除的風險大致成正比的難度提取。有時,當下牙槽神經的風險很高時,在稱爲冠狀動脈切除術的過程中,只有牙冠會被去除(有意留下根部)。冠狀動脈切除術的長期風險是牙齒殘留物會導致慢性感染。拔除智齒後,第二顆磨牙的預後良好,當25歲或25歲以上的人完成拔牙手術後,骨丟失的可能性增加。關於是否需要去除無病的智齒的治療存在爭議。早期拔牙的支持者指出,拔牙的風險隨着時間的推移而增加,並且監測智齒的成本也越來越高。支持智齒的支持者指出了不必要手術的風險和成本。

該病影響了瑞典72%的人口。柏拉圖和希波克拉底的古代文獻,達爾文著作以及最早的手術牙科手冊中都描述了智慧牙齒。在19世紀末和20世紀初,無菌技術,放射學和麻醉學的會議使受影響的智齒得以更常規的處理。

所有牙齒均分爲發展中,爆發(進入口腔),埋入(儘管沒有被另一顆牙齒阻塞而未能爆發)或受到影響。受影響的牙齒是由於其他牙齒的阻塞而無法爆發的牙齒。智慧牙齒是最後一顆在口腔中爆發的牙齒,最有可能受到影響。它們在14到25歲之間發育,到16歲時完成了50%的牙根形成,到25歲時已經萌發了95%的所有牙齒,但是有些牙齒運動可以持續到25歲以上。

描繪智齒痛的人

智齒由分類方向和嵌塞的深度,在對牙齒萌出的可用空間量。以及覆蓋它們的軟組織或骨骼(或兩者)的數量。分類結構可幫助臨牀醫生估計與拔除智齒相關的感染,感染和併發症的風險。智慧牙齒也根據症狀和疾病的存在(或不存在)進行分類。

一項評論發現,智齒的11%將有疾病跡象,有症狀,有症狀的 0.6%有症狀,但沒有疾病,無症狀但有疾病的佔51%,無症狀,沒有疾病的佔37%。 智齒受累通常通過其受力方向(前傾或最常見的是近角),受力深度和患者年齡以及其他因素(例如既往感染或牙齒受累)來描述。病理(囊腫,腫瘤或其他疾病)的存在。這些因素中的每一個都用於預測拔除患牙時的難度(以及併發症的發生率),年齡是最可靠的預測因素,而不是患牙的方向。

智齒受累,向後傾斜(四角形撞擊),並慢性感染到冠後(綠色箭頭)

無傾斜的智齒(垂直撞擊)

向前傾斜的智齒(中角撞擊)

水平方向受影響的智齒(水平撞擊)

在美國牙科學校經常教授的另一種分類系統被稱爲Pell和Gregory分類。該系統包括一個水平和垂直分量,用於對第三磨牙的位置進行分類(主要適用於較低的第三磨牙):第三磨牙與已經在口腔中的牙齒水平的關係,即垂直或x分量以及與前牙的關係ramus的邊界是水平或y分量。

受影響的智齒與口腔之間沒有通訊,沒有與牙齒相關的病理學,也沒有引起阻塞牙齒吸收牙齒,很少有症狀。在不與嘴巴交流的受影響智齒上發展病理的機會約爲12%。但是,當受感染的智齒與口腔溝通時,食物和細菌會滲入牙齒周圍的空間,並引起諸如局部疼痛,牙齒上覆組織腫脹和出血的症狀。覆蓋牙齒的組織稱爲蓋膜,而該疾病稱爲冠狀動脈炎這意味着牙冠周圍發炎。 低品位慢性牙周炎通常發生在任一智齒或第二磨牙,導致不那麼明顯的症狀,如口臭和出血從牙齦。即使患病,牙齒也可以保持無症狀(無疼痛)。

冠周炎(綠色箭頭)牙齒

術語“無症狀”是指該人沒有症狀。無症狀一詞不應等同於沒有疾病。大多數疾病在疾病過程的早期都沒有症狀。在疼痛症狀出現之前,無痛或無症狀的牙齒仍然可以感染很多年。

當頜骨中沒有足夠的空間使得所有牙齒都湧入口腔時,智慧牙齒就會受到影響。由於智齒最後一次爆發,​​由於下顎的空間不足以容納更多的牙齒,因此智齒卡在了顎中,即受到了撞擊。患牙有遺傳傾向。遺傳學在決定下頜和牙齒的大小以及牙齒的萌發潛力方面起着重要的作用,儘管起着不可預測的作用。也有人認爲,有一個進化的頜尺寸的減小,由於被更精緻柔和的現代飲食,比我們的祖先粗糙少。

撞擊物完全被骨骼和軟組織覆蓋,不與口腔相通,臨牀感染率很低。但是,由於牙齒從不萌發,因此圍繞牙齒的毛囊在噴發過程中不會退化,並且隨着時間的推移會發展成囊腫或罕見的腫瘤。患牙周圍囊腫或其他腫瘤(幾乎所有良性腫瘤)的發生率估計平均爲3%,通常在40歲以下的人羣中見到。這表明腫瘤形成的機會隨年齡的增長而降低。

受累的智齒,帶有齲齒和囊腫(綠色箭頭),取代了下牙槽神經(藍色)

顯微鏡下的脆弱擬桿菌

對於20歲以上的部分受影響的牙齒,所見到的最常見病理學和智齒剔除的最常見原因是冠周炎或感染牙齒上的牙齦組織感染。與感染有關的細菌包括Peptostreptococcus,Fusobacterium和Bacteroides細菌。接下來看到的最常見的病理是蛀牙或蛀牙。15%的智齒保留在嘴中的人在智齒或相鄰的第二磨牙上有蛀牙由於有智慧的牙齒。據報道,第二磨牙背面的蛀牙發生率從1%到19%不等,其變化很大是由於年齡的增加。

在5%的病例中,第二和第三磨牙之間的晚期牙周炎或牙齦發炎會促使智齒的去除。在保留無症狀智齒的患者中,大約25%患有牙齦感染(牙周疾病)。牙齒與牙周袋大於大於5mm有開始以10顆牙齒每年每1000顆牙齒失去在5mm至70組的牙齒在11毫米每年丟失每1000顆牙齒的速度失牙率。年齡在65歲以上的少數人(不到2%)的成年人保持牙齒無齲齒或牙周病的風險,而第三磨牙齲齒的風險則隨着年齡的增長而增加,而沒有齲齒或牙周病的未受影響智齒的13% 。 牙周探查深度隨時間的增加而增加,大於4 mm,這在相當大的保留了受影響的智齒的年輕人中,這與血清炎症標記物(如白介素6,可溶性細胞內粘附分子1和C-反應蛋白。

儘管這是許多牙科臨牀醫生用來證明拔除智齒的理由,但相信前齒的擁擠不是由智齒的萌出引起的。

如果可以看到足夠多的智齒來確定其角度,深度,並且患者年齡足夠大,則不太可能進一步爆發或直立,可以從臨牀上診斷出是否有撞擊。由於爆發,智齒繼續移動到25歲,然後由於牙周疾病而繼續進行後來的移動。

26歲的受影響下智慧牙(綠色箭頭)的全景射線照相,相鄰牙齒上有齲齒(紅色箭頭)

如果不能僅通過臨牀檢查來評估牙齒,則可以使用全景X射線照片或錐形束CT進行診斷。在未張開的智齒仍具有萌發潛力的地方,使用了幾種預測因子來確定牙齒受到影響的機會。齒冠長度與可用空間量之間的空間比率,與其他牙齒相比的牙齒角度是兩個最常用的預測指標,其中空間比率最準確。儘管有能力進入成年早期,但當可用空間與牙冠長度的比值小於1時,可以預測出牙齒受到撞擊的可能性。

沒有篩查智齒的標準。已經提出,由於缺乏支持常規保留或去除智齒的證據,建議每3年進行一次16到25歲的全景X射線照片評估。一旦牙齒有可能發展爲疾病,則建議與經口腔頜面外科醫師或其他訓練有素的智齒評估的臨牀醫生討論手術風險與長期retention門的風險。這些建議基於專家意見級別的證據。如果第二磨牙(“ 12年磨牙”)未能以異位性爆發,則可能需要在年輕時進行篩查智齒的定位可以防止其萌出。如果口腔中大部分牙齒可見,則可以避免射線照相。

發育中的智齒(綠色箭頭)影響了第二磨牙(紅色箭頭)

完全萌出且功能正常的智慧牙齒無需特別注意,應像對待其他任何牙齒一樣對待。它是更具挑戰性,但使無症狀,無病智齒治療決策那裏是一個高概率的牙齒會發生疾病隨着時間的推移,但不存在於檢查,或X射線(見下處理爭議) 。

局部治療

冠心炎是部分受影響的智齒的tooth 蓋的感染。可以進行局部清潔,對該區域進行消毒漂洗和嚴重的抗生素處理。明確的治療方法可以是摘除小孔,但是這些感染的複發率很高。冠心炎雖然是一小塊組織,但應謹慎對待,因爲它位於頸部的解剖平面附近,並可能發展爲威脅生命的頸部感染。

左下第三磨牙局部發炎的小孔(綠色箭頭),有炎症和膿液(組織下綠色箭頭右側)

智慧牙齒的去除(拔除)是受影響智齒的最常見治療方法。在美國,每年要去除一千萬顆智齒。 手術的方法可以是簡單的,也可以是手術的,具體取決於作用深度和牙齒的角度。手術切除是在口腔粘膜上形成一個切口,切除牙齒附近的下頜骨或上頜骨的骨頭,將其拔出或可能將牙齒切成薄片並取出。這可以在局部麻醉,鎮靜或全身麻醉下完成。

下牙槽神經附近有症狀和感染的受影響智齒的X光片

神經(綠色箭頭)刺穿了受影響的智齒的根部。牙齒從神經周圍切開

智齒窩完整的下齒槽神經(綠色箭頭)

康復,風險和併發症

大多數人會經歷疼痛和腫脹(術後第一天最差),然後在2至3天后恢復工作,到術後第7天,不適感降低到25%左右,除非受到幹窩症的影響:傷口癒合延長了術後疼痛。可能需要4至6周的時間才能使患者通過下頜的各種動作完全康復。

一項 Cochrane調查發現,在手術前或手術後立即使用抗生素可以降低口腔外科醫師拔除智齒後的感染,疼痛和乾裂的風險,但使用抗生素也會給這些患者帶來更多的副作用。十二名患者需要接受抗生素預防一種感染,每21名接受抗生素的人都有可能發生不良事件。審查的結論是,給予健康人預防感染的抗生素可能對個人患者和整個人羣造成的危害大於益處。

另一項Cochrane調查發現,布洛芬或布洛芬聯合對乙酰氨基酚可有效治療術後疼痛。

然而,手術技術存在許多變化。截至2014年,證據不足以推薦一種手術方法。

長期併發症可能包括牙周併發症,例如拔除智齒後第二磨牙的骨丟失。在年輕人中,拔掉智齒後的骨質疏鬆是罕見的,但在25歲以上的年輕人中佔43%。據報道,導致下脣和下巴麻木或部分麻木的下牙槽神經損傷的發生率範圍從0.04%到5%不等。最大的研究來自對加利福尼亞州535名 口腔頜面外科醫師的調查,據報道該比率爲1:2,500 。

報告率的巨大差異歸因於技術,患者庫和外科醫生經驗的差異。還報告了其他不常見的併發症,包括持續的鼻竇溝通persistent sinus communication,相鄰牙齒的損傷,舌神經損傷lingual nerve injury,牙齒移位,骨髓炎osteomyelitis和頜骨骨折jaw fracture。 肺泡性骨炎Alveolar osteitis,術後感染,也可能會出血過多。

在25歲之前就可以拔出許多受影響的智齒,這時可以合理預計會完全萌出,並且在症狀或疾病開始之前就已拔出。這引起了治療爭議,通常被稱爲無症狀,無病的智齒的拔除。

2000年,英國國家臨牀卓越研究所(NICE)在英國國家衛生局(National Health Service)制定了停止無症狀無病第三磨牙摘除的指南,指出沒有可靠的研究證據可支持預防性切除無病理影響的第三磨牙的患者,除了切除風險和服務成本外。該政策的擁護者指出,可以對受影響的智齒進行監測,避免手術也意味着避免了康復,風險,併發症和與之相關的費用。在實施NICE指南後,英國在2000年至2006年間受影響的第三磨牙手術數量有所減少,拔牙的平均年齡從25歲提高到31歲。在美國公共衛生協會(APHA)採取了類似的政策。

反對全面暫停無症狀,無疾病的智齒拔牙的人指出,智齒通常會發展成牙周疾病或蛀牙,最終可能損害第二顆臼齒,並且監測智齒需要付出一定的代價。他們還指出了一個事實,即第二磨牙的術後牙周疾病發生率增加,手術難度和隨年齡增長的術後恢復時間增加。英國還發現,第二低磨牙的齲齒髮生率從NICE指南之前的4–5%上升到NICE指南通過後的19%。

儘管大多數研究得出的結論是負面的長期結果,例如手術後的袋裝和附件丟失增加,但很明顯,早期切除(25歲之前),良好的術後衛生和菌斑控制以及缺乏既存疾病手術前的牙周病理是最重要的因素,可以最大程度地降低手術後不良結局的可能性。

21歲無症狀無影響的智慧牙齒

Cochrane對手術切除與保留無症狀無病患智齒的Cochrane綜述表明,無症狀患智齒的存在可能與牙周疾病影響相鄰第二磨牙的風險增加有關(通過遠端從長遠來看,該牙齒的探測深度> 4 mm)。但是,很少有研究符合納入Cochrane審查的標準,並且所包括的那些提供的質量證據非常低,並且存在偏見的風險很高。另一項存在偏見風險的研究沒有發現證據表明去除無症狀,無疾病影響的智齒對牙弓擁擠有影響。也沒有足夠的證據來強調有或沒有受影響的智齒的蛀牙風險的差異。

確定了一項在青少年中進行正畸治療的試驗,該試驗比較了受影響的下智齒的去除與保留的比較。它僅檢查了對下頜切牙擁擠的影響,並被作者評爲“高度偏向”。作者得出的結論是,沒有足夠的證據支持常規清除或保留無症狀的智齒。在英國進行的另一項隨機對照試驗表明,僅僅爲了防止門牙擁擠而去除無症狀,無疾病影響的智齒是不合理的,因爲沒有足夠的證據表明這種關聯。

由於缺乏足夠的證據來確定是否應去除此類牙齒,因此應結合臨牀專業知識並仔細考慮風險和獲益來確定治療方案,以考慮患者的喜好和價值。如果決定保留無症狀的無影響的智齒,建議定期進行臨牀評估以防止不良後果(冠狀動脈炎,牙根吸收,囊腫形成,腫瘤形成,炎症/感染)。

冠狀動脈切除術

冠狀動脈切除術是將受影響的智齒的牙冠除去,但有意將根留在原處的方法。當沒有牙髓疾病或牙冠周圍感染時,表明存在下牙槽神經損傷的高風險。

患智齒術後X射線冠狀動脈切除術顯示根部殘留物(紅色箭頭)和下牙槽神經(綠色箭頭)

冠狀動脈切除術在降低對下牙槽神經功能的直接風險的同時,也有其自身的併發症發生率,並可導致再次手術。在此過程中,有2.3%至38.3%的根部鬆動,需要去除,由於持續的疼痛,根部暴露或持續的感染,高達4.9%的病例需要再次手術。據報道,根的遷移率在13.2%至85.9%的情況下。

智齒受影響的預後取決於患牙的深度。當它們與口腔缺乏溝通時,主要風險是在牙齒周圍的組織(例如牙囊)中形成囊腫或贅生物的機會相對較少見。

一旦與口腔交流,就無法預測疾病或症狀的發作,但隨着年齡的增長其發病率確實會增加。到65歲時,不到2%的智齒沒有牙周疾病或齲齒。此外,一些研究發現,以前有無症狀的智齒受影響的人中,有30%– 60%的人會因症狀而拔牙或疾病,初次檢查後4至12年。

拔除智齒可以消除智齒本身的疾病,並且似乎可以改善第二磨牙的牙周狀態,儘管這種益處會在25歲以後逐漸消失。

很少有研究關注智齒出現的時間百分比或智齒萌出的比率。缺乏多達五顆牙齒(不包括第三顆磨牙,即智齒)被稱爲牙髓不足。9-30%的研究人羣中缺少第三磨牙。一項針對一組新西蘭年輕人的大規模研究表明,有95.6%的人至少有一顆智齒,上頜的萌發率爲15%,下頜的萌發率爲20%。對5000名新兵的另一項研究發現10767顆受影響的智齒。在瑞典的一項研究中,發現下頜第三磨牙的發生率爲72%,並保留了沒有疾病和症狀的受影響智齒的頻率,估計在11.6%至29%之間,該百分比隨着年齡的增長而下降。

在2000年NICE指南之前,英格蘭和威爾士的智齒去除發生率估計爲每1000人年4次。

柏拉圖和希波克拉底的古代文獻中已經描述了智慧的牙齒。拉丁語中的“智齒”使sapientiæ得意,而sapientiæ則又是希波克拉底語sophronisteres的意思,源自希臘語sophron,這是謹慎的意思。

查爾斯·達爾文(Charles Darwin)認爲智齒會隨着進化而下降,他的當代畫家保羅·曼特加扎(Paolo Mantegazza)後來被證明是錯誤的,當時他發現達爾文沒有張開標本的顎骨來發現受感染的牙齒卡在了顎中。

在19世紀末20世紀初,無菌技術,麻醉和放射學的碰撞使對智齒的常規手術成爲可能。約翰·託姆斯(John Tomes)在1873年出版的《牙科手術系統》(A System of Dental Surgery)中介紹了去除“第三磨牙或智齒”的技術,其中包括對鴉片置入插槽後下牙槽神經損傷,頜骨骨折和瞳孔擴張的描述。大約此刻的其他文獻推測它們的退化,容易腐爛,並討論它們是否導致其他牙齒的擁擠。

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