遇到難治的胃食管反流病該如何治療？
胃食管反流病(簡稱，GERD)是指胃十二指腸內容物反流入食管引起反酸、燒心、胸骨後疼痛、噯氣、吞嚥困難、咳嗽、咳痰、咽喉炎等症狀或組織損害的一種疾病。目前最主要的治療是抑酸治療，經規範治療後，大部分胃食管反流病患者的反酸、燒心、噯氣、胸痛等症狀可以完全緩解，但仍有部分患者的症狀控制欠佳，臨牀上稱之爲難治性胃食管反流病。 目前關於難治性胃食管反流病的定義各大指南中存在的一定的出入，2016年《亞太地區胃食管反流病的處理共識》中將難治性胃食管反流病定義爲:經標準劑量質子泵抑制劑至少治療8周，症狀僅部分緩解或完全無緩解的胃食管反流病患者。我國共識中將採用雙倍劑量的質子泵抑制劑治療8-12周後燒心、反流等症狀無明顯改善的胃食管反流病定義爲難治性胃食管反流病。 近年來臨牀上研究顯示難治性胃食管反流病患者的比例高達40%，並且隨着居民生活方式的改變，這類患者呈上升趨勢。目前難治性胃食管反流病是困擾大部分臨牀醫生的一大難題。臨牀上當你遇到難治性胃食管反流病的患者時，你會怎樣處理？
一、加大質子泵抑制劑劑量或改用其它質子泵抑制劑治療 以質子泵抑制劑爲代表的藥物治療是目前治療難治性胃食管反流病的一線方法。對於難治性胃食管反流病患者可採用加大質子泵抑制劑劑量比如換成雙倍劑量，早餐前和晚餐前各一次；或者改用其它質子泵抑制劑比如將蘭索拉唑換成埃索美拉唑或洛賽克等藥物。當然對於雙倍劑量質子泵抑制劑治療效果不滿意的患者，臨牀尚無證據支持再增加質子泵抑制劑的劑量。 二、加用H2受體拮抗劑 對於每日服用雙倍劑量的質子泵抑制劑的患者睡前加用H2受體拮抗劑後，患者的總體改善和夜間反流症狀明顯改善。另外對於出現H2受體拮抗劑耐藥者也可以間歇性的應用。 三、抗反流藥物 巴氯芬是γ-氨基丁酸-B受體激動劑，可增加食管下括約肌壓力和長度，促進胃排空，從而抑制反流，改善難治性胃食管反流病的症狀。但巴氯芬可透過血腦屏障作用於中樞GABA-B受體，產生中樞神經系統相應的副作用比如頭暈、乏力、睏倦、噁心等症狀，許多患者不能耐受，使其臨牀應用受到限制。
四、促胃腸動力藥 促胃腸動力藥並不是治療難治性胃食管反流病的主要藥物，只在抑酸藥物治療效果不佳時，才考慮聯合應用促胃腸動力藥物。
五、內鏡治療 內鏡治療作爲一種新的治療方法，具有創傷小、副作用少、恢復快等優點，常見的是內鏡下射頻消融術，內鏡下射頻消融術是應用特殊的經口球囊導管系統，將射頻能量傳遞至食管下括約肌、賁門等區域，降低組織順應性，減少一過性食管下括約肌鬆弛的發生次數，增加食管下括約肌的強度來達到臨牀療效。另外還有內鏡注射治療術等。
六、心理治療 曾經就有學者提出對PPI治療失敗的難治性胃食管反流病患者需要心理評估和心理治療的介入。另外臨牀研究顯示精神心理因素參與了難治性胃食管反流病的發生，因此在臨牀工作中應注意進行必要的心理疏導和治療。另外對於內臟高敏感性的患者可採用神經調節劑治療，常用的有去甲替林等三環類抗抑鬱藥和氟西汀等選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物。
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