結核病防控，先消除人們對它的“怕”
今天是第26個世界防治結核病日。今年的主題是“The clock is ticking”（終結結核流行，自由健康呼吸）。
人們只有正視結核病，抓住結核病防控關鍵問題，對結核病患者進行科學規範治療，才能早日實現“2035年終止結核病流行”的階段性目標和“2050年消滅結核病”的終極目標。
解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部（原“全軍結核病研究所”，始建於1958年）醫療團隊致力於結核病防治工作已有60餘年。本期，我們邀請該醫學部專家談一談結核病患者心理、臨牀治療、防控策略等問題。
消除結核病患者的“怕”
說到結核病，人們往往談之色變。“跟結核病人在一起會不會被傳染？”“結核病人還能上班嗎？”“老人得了結核病，家裏有小孩，該怎麼辦？”……
很多患者得了結核病後，本人和親屬往往十分害怕。一怕治不好；二怕耽誤工作或學習；三怕傳染別人。這些擔心都正常。但是，患者的各種“怕”不僅不利於疾病康復，反而會進一步降低身體抵抗力。
對於臨牀醫生來說，有效應對患者心理層面的問題非常重要，也較爲困難。
我們要不斷地、反覆地鼓勵患者從心理上走出誤區，相信科學，相信只要通過專業性的指導和治療後，就一定能夠痊癒。
首先，患者只要積極、主動地與結核病專科醫師配合，遵醫囑按時服藥，95%以上的患者可在6個月～8個月內治癒。
停藥後的複發率也很低，特別是採用標準短程化療方案者，兩年複發率約爲2％，塗片陰性的肺結核病患者治癒後複發率更低。
其次，即使發現有傳染性的肺結核病患者，只要做好預防工作，就可控制結核疫情播散。
讓危重結核病患者救治
不再是難題
我們常常從宏觀上去探討結核病防治的問題，但其實結核病這樣一種疾病落到個人的身上時，患者常常會面臨極爲嚴重的生命考驗。
小雅是一個東北女孩，20歲出頭的她即將從航空學校空乘專業畢業。然而，近半年的咳嗽、咳痰、發熱等症狀幾乎耗盡了她的全部生命力。輾轉多家醫院後，她被診斷爲繼發性肺結核合併支氣管結核。
在使用了抗結核藥物後，上述症狀有所緩解，但小雅卻出現了呼吸困難，肺部CT片顯示其左肺完全不張，失去了呼吸功能。
小雅只能靠着右邊一側肺進行呼吸通氣。然而，她的右肺還有大型空洞，痰菌培養也持續陽性……
經過一陣緊急而又有效的心電監護、吸痰、加大吸氧量、平喘解痙處理後，解放軍總醫院第八醫學中心急診科值班醫師向結核病醫學部求援。梁建琴主任做出治療建議：儘快讓患者的左肺復張！挽救患者的生命！
支氣管鏡檢查發現，小雅的左主支氣管因結核而導致瘢痕狹窄，開口僅有針尖樣大小，左肺因此形成不張，無法進行有效的通氣換氣。右肺結核病竈面積廣泛，空洞壁纖維板阻礙了血液中抗結核藥物的滲透。
由於病情極爲特殊，梁建琴帶領團隊決定採取綜合治療方式，包括強度和安全性兼顧的抗結核方案、支氣管鏡下左主支氣管球囊擴張和冷凍治療、右肺大空洞含結核藥物凝膠灌注等。
經過兩週的治療，小雅的左主支氣管完全打通，呼吸困難也得到明顯緩解。複查肺部CT顯示，她的左肺也張開了，氣體可進出自由，右肺的結核病竈也被顯著吸收。
這樣的病例在全國結核病醫療一線每天都可能在上演，讓危重結核病患者再次自由健康呼吸是醫者的共同使命。
着力解決防控層面關鍵難題
在過去的一年多時間裏，新冠肺炎疫情處於聚光燈下。疫情本身和其防控措施確實在客觀上對於結核病防控工作造成了一定的壓力，但也在一定程度上削弱了傳染性結核病人的流動性，減少了傳染源和易感人羣的接觸。
“戴口罩、勤洗手、常通風、少聚集”的衛生觀念深入人心，這也使得結核桿菌的傳播受到一定抑制。
在現今新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，抓好結核病防治工作，我們認爲，可從以下五個方面重點着力。
一是對耐藥結核病患者進行有效隔離
新冠肺炎疫情防控的成功經驗告訴我們，強大的社會動員力所帶來的有效隔離和集中管理是歐美國家羨慕不已的“作業範本”。我國結核病患者基數大，導致了對所有結核病患者集中管理難以實施。那麼，基於耐藥結核病患者在傳染期全程的居家隔離和集中管理治療模式是否具有可行性？國家和政府如何去評估其中的投入產出比？這些都是關乎能否降低結核病發病率和病死率的關鍵問題。
二是重視潛伏感染的預防性治療
多項研究表明，我國結核病潛伏感染率爲25%～30%，這其中又將有5%～10%會發展成爲結核病患者。因此，結核病潛伏感染的預防性治療或能成爲降低結核病疫情的重要方法。
2020年，國家衛生健康委發佈的結核病防控工作技術規範中提到，以下人羣爲預防性治療重點對象：
1.與病原學陽性肺結核患者密切接觸的5歲以下兒童潛伏感染者。
2.艾滋病病毒感染者及艾滋病患者中的結核病潛伏感染者。
3.與活動性肺結核患者密切接觸的學生等新近潛伏感染者。
除了定期的胸部影像學檢查，對以上重點人羣的預防性治療也成了結核病防控工作者的必然選擇。
三是普及高水平的診斷手段
結核病診治中，如果說耐藥結核病治療是難點，那麼診斷能力不足就是痛點。基於分子生物學的GeneXpert MTB/RIF系統可以在2個小時內判斷出標本中是否含有結核桿菌以及是否存在結核病藥物耐藥，是世界衛生組織推薦的結核病快速診斷技術。
遺憾的是，目前國內的中東部地區和西部地區分別只有80%和70%的縣（市、區）具備開展結核病分子生物學診斷能力，甚至個別地區的結核病診斷手段依然是胸片和痰抗酸染色，仍有大量的結核病患者未被發現和登記。
四是加快新型結核病疫苗的研發
目前我國普遍使用的結核病疫苗仍然是20世紀20年代研發成功的卡介苗，但其僅僅能避免發生嚴重的結核病，並不能預防結核菌感染。
過去10年間，已有10餘種新型結核病疫苗進入Ⅰ期或Ⅱ期臨牀試驗，相信不久之後會出現成熟的疫苗來成爲結核病防控的生力軍。
五是充分利用新冠肺炎疫情防控經驗
新冠肺炎和結核病同爲呼吸道傳染病，有許多相同之處。許多新冠肺炎疫情防控的有效措施，也爲結核病的控制提供了借鑑。例如採用遠程醫療、互聯網醫療完善結核病防控體系，“健康碼”風險等級提示機制，對傳染性結核病患者密接者採取監測手段等，這些都是新冠肺炎疫情防控工作賦予我們的寶貴經驗和財富。
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策劃：方彤
作者：解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部 梁建琴 陳志 弓豔 張春霞